SINDICALIZE-SE


Ficha de autorização em conta corrente ou folha de pagamento

Autorizo a contribuição social (mensalidade do sindicato) através de débito em minha conta corrente, no dia 10 de cada mês ou na folha de pagamento, que será no valor correspondente a R$ 41,50 em favor do Sindicato dos Médicos do Pará. Estou ciente que este valor será reajustado anualmente no mês de janeiro.

 
Débito em conta corrente
Banco do Brasil      Banco Real      Bansicred
Agência
Conta Corrente
Débito em folha / Nº de matrícula
SESPA     SESMA     SANTA CASA     UNIMED     BELÉM     UEPA   
HCGV    IASEL     HOL
Dados pessoais
Nome
Nº de dependentes
Sexo M     F
Data de nascimento / /
Nºdo CRM
Celular
Especialidade
CPF
Endereço da Residência
Cidade
Bairro
CEP
Telefones
Endereço Comercial
Cidade
Bairro
CEP
Telefones
Data / /

 

 

 


 



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